Коклюш: симптомы, диагностика, лечение

Коклюш − острое респираторное заболевание, вызываемое B. рertussis, основным проявлением которого является судорожный приступообразный кашель. Несмотря на успехи вакцинации, коклюш остается одной из основных причин детской смертности и серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире.

Согласно данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), ежегодно в мире заболевают коклюшем около 16 млн людей и 195 000 случаев коклюша у детей заканчивается летальным исходом. В настоящее время заболеваемость коклюшем во многих странах мира (Австралии, Нидерландах, Канаде, США и др.), несмотря на высокий уровень вакцинации, достигла эпидемического порога. В США частота летальных исходов от коклюша составляет 2−3 на 1000 зарегистрированных случаев. В странах третьего мира смертность достигает 50%.

Неблагоприятные исходы коклюша, как правило, развиваются у непривитых детей первых месяцев жизни. В России, согласно официальной статистике, заболеваемость коклюшем в составляет 3,34 на 100 тыс. населения и 29,89 на 100 тыс. детей в возрасте 0–14 лет. Однако данные показатели, по-видимому, не отражают реальной действительности в связи с недостаточным обследованием длительно кашляющих больных. Так, в Санкт-Петербурге, где широко проводится обследование на коклюш, заболеваемость детей в последние годы достигала 100–200 на 100 тыс. соответствующего возраста.

Ранее коклюш считался типичным детским инфекционным заболеванием. В допрививочный период 95% случаев заболевания регистрировалось у детей младше 10 лет. Однако в настоящее время в возрастной структуре заболевших преобладают подростки и взрослые, которые в большинстве случаев переносят коклюш в атипичной форме. Подростки и взрослые являются главными источниками вспышек заболевания и заражения в семьях грудных детей, у которых коклюш протекает очень тяжело и представляет прямую угрозу для жизни. По данным разных исследователей, родители являлись источником инфекции для детей раннего возраста в 50−55%, бабушки и дедушки − в 6−8%, братья и сестры — в 20% случаев. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем и возможна только при тесном общении с больным. Восприимчивость к коклюшу высокая − индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Характерен осенне-зимний подъем заболеваемости с пиком в декабре—январе.

Рост заболеваемости коклюшем в последние годы, по мнению ученых, может быть связан с улучшением лабораторной диагностики заболевания с применением более чувствительных методов исследования (ПЦР), различиями антигенной структуры циркулирующих штаммов возбудителя и вакцинных штаммов, непродолжительностью поствакцинального иммунитета, снижением охвата вакцинацией и др.

Патогенез

Патогенез коклюша сложен и до конца не изучен. B. pertussis продуцирует большой спектр токсинов и биологически активных веществ: коклюшный токсин, трахеальный цитотоксин, эндотоксин, филаментозный гемагглютинин, пертактин и др. Бактерии повреждают эпителий дыхательных путей и альвеол, где возникает воспалительный процесс с угнетением деятельности реснитчатого аппарата клеток эпителия и увеличением секреции слизи. Развивается некротический бронхит, бронхиолит, ателектазы, эмфизема, бронхопневмония. Появление коклюшного кашля в основном связано с формированием в продолговатом мозге под действием импульсов, поступающих с рецепторного аппарата дыхательных путей, стойкого очага возбуждения. Поэтому приступ судорожного кашля при коклюше может возникать не только спонтанно, но провоцироваться неспецифическими раздражителями (болевые раздражители, осмотр зева и др.). С формированием стойкого очага возбуждения в головном мозге связана возможность рецидива коклюшного кашля на фоне ОРВИ в отдаленные сроки после перенесенного коклюша.

Клинические проявления

В настоящее время коклюш у невакцинированных сохраняет все свои типичные проявления. Заболевание протекает циклично. Инкубационный период составляет от 3 до 14 дней (в среднем 7–8 дней).

Начало заболевания постепенное с нарастающим в динамике сухим кашлем (катаральный период, длительность 1–2 нед.), при этом симптомы интоксикации, лихорадка, фарингит отсутствуют, самочувствие больных нарушено незначительно. Как правило, на данном этапе больным выставляется диагноз «ОРВИ». Традиционно назначаемая терапия ОРВИ не приводит к улучшению состояния. Заболевание переходит в период спазматического кашля, который длится от 1 до 6 нед. Приступ кашля при коклюше характеризуется появлением серии коротких кашлевых толчков на выдохе с последующим интенсивным вдохом, который сопровождается свистящим звуком (реприз). Во время приступа положение ребенка вынужденное, лицо краснеет или становится цианотичным, шейные вены набухают, глаза слезятся, язык высунут изо рта и кончик его загнут кверху. Приступ кашля заканчивается отхождением вязкой, стекловидной мокроты или рвотой. Рвота после приступа кашля очень характерна для коклюша и позволяет заподозрить данное заболевание даже при отсутствии репризов. В зависимости от тяжести коклюша число приступов кашля в течение суток составляет от единичных до 40−50 и более приступов. Состояние ребенка между приступами кашля может быть удовлетворительным (исключая тяжелые формы заболевания), что часто дезориентирует медицинских работников при оценке состояния больного.

Кашель при коклюше усиливается в ночное время, в душном помещении, а также после физической или эмоциональной нагрузки

Фаза реконвалесценции при коклюше длится несколько недель и характеризуется постепенным уменьшением частоты и интенсивности кашля. У невакцинированных детей раннего возраста коклюш может осложниться пневмонией, энцефалопатией, пневмотораксом, ателектазами, кровоизлияниями в мозг, гипогликемией, обезвоживанием, носовыми кровотечениями, грыжами, выпадением прямой кишки, надрывом уздечки языка, отитом.

Наиболее актуален коклюш для детей грудного возраста. Большинство случаев летального исхода и тяжелого течения заболевания развиваются у детей первых месяцев жизни. У грудных детей коклюш протекает с коротким катаральным периодом, более длительным периодом спазматического кашля (до 2 мес.), репризы могут отсутствовать. Приступы кашля часто сопровождаются задержкой или остановкой дыхания. Возможно развитие гипоксической энцефалопатии, которая проявляется потерей сознания, судорогами клонико-тонического характера, параличами или парезами конечностей. Летальные исходы, в основном, связаны с развитием тяжелой пневмонии, легочной гипертензии, энцефалопатии и полиорганной недостаточности. Повышенный риск летального исхода имеют дети в возрасте менее 2 мес.

К группе высокого риска по развитию неблагоприятных исходов при коклюше относятся недоношенные дети, дети с задержкой внутриутробного развития, хронической патологией ЦНС, дыхательной системы и сердца

Привитые дети могут заболеть коклюшем, что обычно связано со снижением напряженности поствакцинального иммунитета через 3−5 и более лет после вакцинации. Однако заболеваемость в данной группе детей в 4–6 раз ниже, чем среди непривитых. Заболевание протекает у привитых детей преимущественно в легких формах, специфические осложнения развиваются в 4 раза реже, чем у непривитых, летальные исходы не наблюдаются.

У подростков и взрослых коклюш часто протекает в атипичных формах и проявляется длительным кашлем, по поводу чего больные обращаются и получают, как правило, неэффективную терапию у специалистов различного профиля (терапевтов, аллергологов, отоларингологов). Коклюш в данной возрастной группе может протекать и в типичной форме с приступообразным кашлем, рвотой и репризами. У взрослых и подростков коклюш может осложниться пневмонией (2%), недержанием мочи (28%), коллапсом (6%), переломами ребер от сильного кашля (4%) и др. Следует отметить недостаточную настороженность в отношении коклюша у врачей «взрослой» сети, в связи с чем диагноз часто устанавливается на поздних сроках заболевания.

Методы диагностики

Диагностика коклюша основывается на эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. В целях раннего выявления заболевания лабораторному обследованию подлежат все больные, кашляющие ≥ 7 дней (2 раза бактериологическое и (или) 1 раз ПЦР). Бактериологическое и ПЦР исследование при коклюше рекомендуется проводить в течение первых 3 нед. болезни. ПЦР имеет чувствительность в 2−3 раз выше, чем бактериологическое исследование и в настоящее время является наиболее распространенным методом диагностики коклюша. В клинически неясных случаях, при отрицательных результатах бактериологического и ПЦР исследования, поздних сроках заболевания рекомендуется двукратное серологическое обследование с интервалом 10−14 дней методом ИФА. Подтверждением клинического диагноза «коклюш» у непривитых больных является обнаружение в сыворотке крови IgM-антител или IgM-антител с различными сочетаниями с IgA- и IgG-антителами. В случае получения отрицательных результатов исследование повторяют через 10−14 дней. Отрицательный результат серологического исследования у грудного ребенка не исключает диагноз коклюша. Для диагностики коклюша также большое значение имеют изменения общего анализа крови: лейкоцитоз с лимфоцитозом и нормальное СОЭ. При отсутствии возможности проведения лабораторной диагностики или при отрицательных результатах лабораторного исследования диагноз может быть поставлен клинически при наличии типичных симптомов болезни.

Лечение

В лечении коклюша большое значение отводится режимным мероприятиям. Рекомендуются длительные прогулки на свежем воздухе и охранительный режим. Госпитализации подлежат:

дети первого полугодия жизни независимо от степени тяжести коклюша;

дети любого возраста с тяжелой и осложненной формой коклюша;

дети с отягощенными преморбидным фоном и сопутствующей патологией (перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, недоношенность, гипотрофия II−III степени, врожденный порок сердца, бронхиальная астма).

По эпидемическим показаниям госпитализируются дети из «закрытых коллективов»: домов ребенка, лагерей, общежитий и др. Дети с апноэ, судорогами, дыхательной недостаточностью госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии

Всем детям с подозрением на коклюш следует начинать этиотропную терапию, не дожидаясь результатов обследования. Назначают азитромицин 10 мг/кг в сутки в виде однократной дозы в течение 5 дней. У детей старше 6 мес. можно назначить суспензию кларитромицина 7,5 мг/кг per os в течение 7 дней. Если макролиды противопоказаны, назначают триметоприм-сульфаметоксазол. Антибиотики наиболее эффективны при назначении на ранних сроках заболевания. В терапии коклюша применяются противокашлевые препараты (бутамират). Для улучшения бронхиальной проходимости используют эуфиллин внутрь или парентерально. При тяжелом коклюше проводят ИВЛ, оксигенотерапию, гормональную терапию (дексаметазон, преднизолон). Имеются данные об эффективности проведения при тяжелых формах двойного обменного переливания крови и экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Профилактика

Противоэпидемические мероприятия заключаются в изоляции больного коклюшем на 25 дней с начала заболевания. После изоляции больного в помещении осуществляют ежедневную влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств и частое проветривание. Контактные дети в возрасте до 14 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций до получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. В семейных очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Профилактика коклюша у детей первых месяцев жизни заключается в предупреждении контакта с любыми «кашляющими» больными. Новорожденным в родильных домах, детям первых 3 мес. жизни и непривитым детям в возрасте до 1 года, имевшим контакт с больным коклюшем, вводится в/м нормальный иммуноглобулин человека.

Профилактика с помощью вакцинации остается лучшим средством защиты от коклюша. Вакцинацию начинают в возрасте 3 мес. Она состоит из 3 инъекций вакцины АКДС с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию проводят через 1,5−2 года после курса вакцинации.

Допустимые реакции после вакцинации: лихорадка до 40 ºС, покраснение и отек в месте инъекции диаметром до 8 см

Осложнения после АКДС: лихорадка выше 40 ºС, длительный плач, судороги, анафилактический шок.

АКДС является цельноклеточной вакциной и состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных столбнячного и дифтерийного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия. АКДС считается достаточно реактогенной вакциной.

Для вакцинации от коклюша может быть также использована цельноклеточная вакцина Тетракок (адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита).

Вакцинация цельноклеточными вакцинами противопоказана при наличии у ребенка прогрессирующей патологии нервной системы, афебрильных судорог в анамнезе, развитии на предшествующее введение АКДС-вакцины осложнений и сильной общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40 ºС и выше).

В настоящее время для профилактики коклюша достаточно широко применяются ацеллюлярные (бесклеточные) вакцины, которые реже вызывают побочные эффекты. К бесклеточным вакцинам относятся: Инфанрикс (вакцина для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка), Пентаксим (комбинированная вакцина, содержащая адсорбированную ацеллюлярную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину, инактивированную полиомиелитную вакцину и вакцину для профилактики гемофильной инфекции), Инфанрикс ГЕКСА (рекомбинантная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции, вирусного гепатита В). Вакцинация от коклюша в 70−80% предупреждает заболевание или оно протекает в легкой форме.