Медицинский информационно-справочный ресурс
Хронический пиелонефрит: диагностика и лечение
Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстициальной ткани и нередко вовлечением клубочкового аппарата.
Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление, приводящее к необратимым изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.
Наибольшему риску заболеть пиелонефритом подвержены три группы населения: дети, беременные и родильницы, лица пожилого возраста. Почти в 6 раз чаще болеют девочки и женщины в молодом и среднем возрасте, по сравнению с мужчинами. Эти различия обусловлены:
- анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала у лиц женского пола (короткая уретра, близость прямой кишки, половых путей);
- гормональным фоном, меняющимся в период беременности, при использовании гормональных контрацептивов (дилатация мочевых путей, гипотония чашечно-лоханочной системы) и в период менопаузы (атрофия слизистой влагалища, уменьшение образования слизи, нарушение микроциркуляции);
- гинекологическими заболеваниями.
Хронический пиелонефрит может быть исходом острого (в 40–50% случаев при обструктивном пиелонефрите, в 10–20% — при гестационном).
Наиболее значимыми для развития пиелонефрита факторами риска являются:
- рефлюксы на различном уровне (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный);
- дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);
- почечнокаменная болезнь;
- опухоли мочевых путей;
- аденома простаты;
- нефроптоз, дистопия и гиперподвижность почек;
- пороки развития почек и мочевых путей (удвоение и др.);
- беременность;
- сахарный диабет;
- поликистоз почек.
У молодых женщин большое значение придается воспалительным заболеваниям половых органов, дефлорационному циститу, и гестационному пиелонефриту.
Немаловажное значение в развитии нефрита имеют и такие факторы, как:
- обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);
- инструментальные исследования мочевых путей;
- применение лекарственных препаратов (сульфаниламиды, цитостатики и др.);
- воздействие радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов.
План обследования
- Клинический анализ крови (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возможно анемия).
- Биохимический анализ крови (определение концентрации мочевины и креатинина, глюкозы, электролитов).
- Общий анализ мочи (лейкоцитурия, небольшая протеинурия, чаще микрогематурия, бактериурия).
- Бактериологическое исследование мочи (посев мочи) в целях идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, особенно при рецидиве хронического пиелонефрита.
- Анализ мочи по Нечипоренко (увеличение количества лейкоцитов и эритроцитов).
- Посев крови на гемокультуру (из-за наличия лихорадки).
- УЗИ почек (для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями почек, выявления обструкции, гнойных очагов).
- Лучевая диагностика (обзорная рентгенография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, компьютерная томография, МРТ) для выявления структурных изменений в почках и мочевыводящей системы:
- обзорная рентгенография (увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, иногда тень конкремента);
- экскреторная урография (позднее контрастирование на стороне поражения, снижение интенсивности контрастирования, замедление выделения контраста, расширение и деформация чашечек и лоханки при хроническом пиелонефрите);
- радиоизотопная ренография (размеры почек обычны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы);
- Электрокардиография при артериальной гипертензии.
- Флюорография грудной клетки.
- Консультация нефролога (уролога).
Дифференциальная диагностика основывается на выявлении асимметричного характера поражения почек (УЗИ, экскреторная урография, сцинтиграфия), характерных изменений осадка мочи, данных анамнеза.
Лечение
Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:
- лечение в период обострения (практически не отличается по своим принципам от лечения острого пиелонефрита);
- противорецидивное лечение.
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, направленным на устранение причины в каждом конкретном случае.
Перед началом лечения необходимо:
- исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкцию мочевых путей, сахарный диабет, беременность и др.);
- установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам;
- уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи);
- оценить функцию почек. При обострении хронического пиелонефрита показан постельный режим, затем — полупостельный в течение 1–3 нед., при нормализации температуры и АД — расширение режима.
Диета: в острый период — стол № 7а, затем № 7. Потребление жидкости увеличивают до 2–2,5 л/сут, из-за артериальной гипертензии — ограничивают потребление в зависимости от диуреза. Обязательно ограничение поваренной соли, по возможности — полностью бессолевая диета.
Основным методом медикаментозного лечения острого и хронического пиелонефритов является антибактериальная терапия.
Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:
- нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислот);
- производные 8-оксихинолона;
- растительные уросептики.
Эмпирическую терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков с последующим переходом на пероральную терапию по мере стабилизации процесса. Длительность терапии не менее 14 дней.
Антибиотики
Фторхинолоны. В последние годы препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторных условиях, так и в стационаре считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что дает возможность приема 1–2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почек, могут применяться внутрь и парентерально (кроме норфлоксацина). Препараты 2-го поколения фторхинолонов (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин) проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), при этом по активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним (исключение составляет синегнойная палочка). Наиболее высокой активностью против нее обладает ципрофлоксацин. В большинстве случаев при пиелонефрите фторхинолоны применяются внутрь, при тяжелых случаях, генерализации инфекции — парентерально (возможна «ступенчатая» терапия).
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) характеризуются весьма высокой природной активностью в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков. Основным их недостатком является подверженность действию ферментов — бета-лактамаз, вырабатываемых многими клинически значимыми возбудителями. В настоящее время аминопенициллины рекомендованы для лечения только пиелонефрита у беременных. Препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин клавуланат, ампициллин сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая пенициллинорезистентный золотистый стафилококк. Назначают амоксициллин клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в день или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.
Флемоклав Солютаб — инновационная лекарственная форма амоксициллина с клавулановой кислотой. Препарат относится к группе ингибиторзащищенных аминопенициллинов и обладает доказанной эффективностью при инфекциях почек и нижних мочеполовых путей. Разрешен к применению у детей с 3 мес. и беременных
Наряду с пенициллинами широко применяют и другие β-лактамы, и в первую очередь, цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью. Цефалоспорины занимают в настоящее время первое место среди всех антимикробных средств по частоте применения у стационарных больных. Используют цефалоспорины 3-го поколения как для приема внутрь (цефиксим, цефбутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.).
В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем циластатин, меропенем). Показания к применению карбапенемов:
- генерализация инфекции;
- бактериемия;
- сепсис;
- полимикробная инфекция (сочетание грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов);
- присутствие атипичной флоры;
- неэффективность ранее применявшихся антибиотиков, в т. ч.бета-лактамных.
Другие средства
В лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:
- 8-оксихинолоны (нитроксолин);
- налидиксовую и пипемидиевую кислоты;
- комбинированные противомикробные препараты (ко-тримоксазол).
Производные нитрофурана близки к антибиотикам широкого действия, служат средством выбора у беременных. Высокая концентрация препаратов в моче сохраняется до 12 ч. Для предотвращения побочных эффектов рекомендуют обильное питье, введение антигистаминных препаратов и витаминов группы В. Наибольшее распространение получили нитрофурантоин (фурадонин) и фурагин в дозе 0,2–0,4 г/сут (по 0,1–0,15 г 3 раза в день).
Сульфаниламидные препараты оказывают бактериостатическое действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии. В настоящее время их роль существенно уменьшилась из-за распространения устойчивых к ним штаммов, определенной частоты серьезных побочных эффектов и появления более активных групп антибиотиков. Продолжает широко использоваться ко-тримоксазол (бисептол, бактрим, септрим), в состав которого кроме сульфометаксозола входит триметоприм. Препарат назначают в дозе 0,96 г/сут (по 0,48 г 2 раза в день), рекомендуют запивать щелочными растворами.
Производные нафтиридина — препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм, налицид). Так как они оказывают умеренный терапевтический эффект, их чаще используют для профилактики обострений, назначая курсами по 10–12 дней в дозе 2–4 г/сут (по 0,5 г 4 раза в день). Препараты малотоксичны.
Производные 8-оксихинолона — нитроксолин ( 5-НОК) оказывает антибактериальное действие против грамположительных и грамотрицательных бактерий, эффективен в отношении некоторых грибов (рода Candida), выводится почками в неизмененном виде. Чаще назначают для профилактики обострений хронического пиелонефрита курсами по 2–3 недели в дозе 0,4 г/сут (по 0,1 г 4 раза в день).
Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразно применять средства растительного происхождения, многие из которых обладают не только мочегонным, но и бактериостатическим (уросептическим) действием. Применяют настои и отвары отдельных трав (например, толокнянки, хвоща полевого, брусничного листа, цветков календулы), а также растительных сборов.
Симптоматическая терапия:
- введение жидкости (полиурия, лихорадка);
- спазмолитики (платифиллин, папаверина гидрохлорид) — для улучшения пассажа мочи;
- антигипертензивная терапия;
- при анемии — препараты железа.
Тактика лечения
Обычно лечение пиелонефрита (после того как исключены нарушения пассажа мочи) начинают до результатов бактериологического исследования культуры, выделенной из посевов мочи, и определения ее чувствительности к антибиотикам (эмпирическая антибактериальная терапия). В эмпирическом подходе определяющими являются локализация, характер (острый или хронический) и выраженность инфекционного процесса. После получения результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована (см. таблицу).
Выделяют средства первого ряда, или средства выбора, которые считаются оптимальными, и средства второго ряда, или альтернативные.
Таблица. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита
| Пиелонефрит острый или обострение хронического (легкой и средней степени тяжести) — вне стационара (амбулаторные больные) | |
|---|---|
| Препараты выбора | Альтернативные препараты |
|
Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 375–625 мг 3 раза в сутки Левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сутки Ломефлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки Норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки Пефлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 раза в сутки |
Ко-тримоксазол внутрь Цефиксим внутрь по 400 мг 1 раз в сутки Цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки Цефуроксим внутрь по 250 мг 2 раза в сутки |
Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное. Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6–8 нед. В течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной ткани. После достижения стадии ремиссии антибактериальное лечение устанавливают в зависимости от степени поражения почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8–10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, т. к. в латентной стадии воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует.
В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2–4 стакана в день, настой из трав, обладающих диуретическими и антисептическими свойствами, натрия бензоат (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Эти препараты увеличивают синтез в печени гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериостатическое действие на возбудителей пиелонефрита.
Санаторно-курортное лечение больных хроническим пиелонефритом проводят в Трускавце, Железноводске, Джермуке, Саирме и др. Прием слабоминерализованных вод усиливает диурез, что способствует выделению из почек и мочевых путей продуктов воспаления. Улучшение общего состояния больного связано с отдыхом, влиянием курортных факторов, бальнеологического, грязевого лечения, улучшением функции почек и мочевых путей, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма, что оказывает положительное влияние на течение хронического пиелонефрита.
Прогноз. При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативную коррекцию необходимо выполнять в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.
Критерии эффективности антибактериальной терапии
