Почечная колика: течение, диагностика, лечение

Почечная колика остается одной из ведущих проблем современной медицины. В странах Европы ее диагностируют у 7–9% пациентов (10–20% у мужчин, 3–5% у женщин), обратившихся за медицинской помощью по поводу болевого синдрома.

Почечная колика (ПК) — внезапная, сильная, приступообразная боль, возникающая в области почки (поясничной области) или по ходу мочеточника.

Как возникает боль

Чаще всего ПК проявляется, когда камень перекрывает просвет мочеточника. Однако могут быть и другие причины: острый и хронический пиелонефриты (обтурация мочеточника продуктами воспаления — слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами); опухоль почки (гематурия в виде сгустков); туберкулез почки (некротическая ткань сосочка); травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой); гинекологические заболевания; патологии забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).

При ПК нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки. В результате активируются барорецепторы, возникает боль.

Внезапное начало

Приступ начинается резко (в некоторых случаях больные четко указывают время появления боли), иногда ему предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Нередко ПК бывает спровоцирована ходьбой, бегом, тряской во время езды, занятиями спортом, физической нагрузкой, стрессовой ситуацией, высокой температурой окружающей среды, большим количеством пищи. Но она может возникнуть и в состоянии полного покоя. При мочекаменной болезни и гидронефрозе боль отмечают как днем, так и ночью, при нефроптозе — чаще днем.

Как правило, это сильная боль в поясничной области или подреберье режущего характера. Редко (при аномалиях развития почек) ПК возникает с противоположной по отношению к окклюзионному мочеточнику стороны — «зеркальная боль». Интенсивность боли быстро нарастает, достигая максимума в течение 1–2 ч (иногда выраженный болевой синдром формируется через 5–6 ч с момента появления первых болевых ощущений).

Во время приступа, особенно в первые 1,5–2 ч, больные ведут себя беспокойно, стонут, мечутся в поисках облегчающего боль положения (но, как правило, это не приносит облегчения). По статистике, это одно из самых болезненных состояний, которые человек способен пережить в сознании.

ПК — одно из самых болезненных состояний, которые человек может пережить, не теряя при этом сознания

Иррадиация боли зависит от локализации камня, который часто останавливается в местах физиологических сужений мочеточника:

лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;

перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

юкставезикальный (предпузырный) отдел — место максимального физиологического сужения, здесь камни задерживаются чаще всего; могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание;

интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болями в уретре, ложными позывами к дефекации.

ПК часто сопровождают дизурия, гематурия, олиго- и анурия, тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице), парез кишечника разной степени выраженности, головокружение и обморок, брадикардия, умеренное повышение АД.

Длится приступ обычно 2–5 ч. При этом боль может затихнуть полностью и возобновиться через несколько часов (чаще при подвижных камнях почки). Между тем известны случаи продолжительности ПК в течение 10–15 ч, а иногда и нескольких суток непрерывно (как правило, при обтурации мочеточника камнем).

Нередко возникают осложнения: острый обструктивный пиелонефрит, бактериемический шок, уросепсис, снижение функции почки, формирование стриктуры мочеточника.

Диагностика

Наиболее ценными методами диагностики ПК являются УЗИ почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости, экскреторная урография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная урография и другие, позволяющие выявить конкремент и изменения мочевых путей (при мочекаменной болезни), расширение лоханки и чашечек (при гидронефрозе), патологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника (при нефроптозе), а также другие, более редкие причины ПК.

На догоспитальном этапе, когда необходимо оказать неотложную помощь, диагностика основывается на данных анамнеза (наличие мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции верхних мочевых путей). Важные факторы: ПК в прошлом, возникновение болей после тряской езды, бега, спорта, физической нагрузки, обильного питья или, наоборот, резкого ограничения питьевого режима; перегревание, употребление в пищу большого количества соленых и молочно-растительных продуктов, мяса, шоколада; клиническая симптоматика и др.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с аппендицитом, панкреатитом, желчной коликой, холециститом, кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, тромбозом мезентериальных сосудов, спонтанными забрюшинными кровоизлияниями, возникающими вследствие разрыва опухоли почки, аднекситом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, а также радикулитом, грыжей межпозвонкового диска, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем.

Лечебная тактика

Госпитализации подлежат больные в случае:

ПК, не купирующейся в течение 1 ч или возобновившейся в течение 1 ч после купирования;

наличия единственной почки;

двусторонней почечной колики;

беременности;

невозможности проведения последующего амбулаторного обследования, контроля и лечения;

сомнений в правильности диагноза.

А также при наличии таких осложнений, как повышение температуры тела, анурия, неудовлетворительное общее состояние, гематурия.

Медицинскую эвакуацию осуществляют в зависимости от состояния, желательно после уменьшения болей (на носилках в положении лежа).

Общие принципы лечения

1. Купирование боли (рисунок).

Рисунок. Алгоритм купирования почечной колики

НПВС (диклофенак, индометацин, пироксикам, кеторолак). Целесообразность применения НПВС в качестве препаратов первого выбора в лечении болевого синдрома при ПК отмечена в ряде исследований.

Кокрановский обзор 20 рандомизированных контролируемых испытаний (1613 пациентов) свидетельствует, что применение как наркотических анальгетиков, так и НПВП способствует клинически значимому снижению выраженности боли у пациентов с ПК.

В то же время показано, что лечение препаратами группы наркотических анальгетиков в значительной степени сопровождается побочными эффектами, а именно: тошнотой, рвотой, угнетением дыхательного центра, развитием лекарственной зависимости и др. При этом НПВП, обладающие, по данным отдельных авторов, сопоставимыми и даже более выраженными анальгезирующими свойствами, подобных нежелательных эффектов лишены.

Метамизол натрия — классический представитель НПВП группы производных пиразолона, обладающий мощным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом в сочетании с менее выраженной противовоспалительной и спазмолитической активностью. Это препарат выбора среди ненаркотических анальгетиков для парентерального применения при колике. Анальгезирующий и спазмолитический эффект метамизола натрия был более выраженным в сравнении с трамадолом в лечении пациентов с мучительной болью, обусловленной приступом ПК. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счет выделения метаболитов (клинического значения не имеет).

Диклофенак — антагонист синтеза простагландинов при ПК, способствует снижению почечной фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления. Кроме того, диклофенак уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что снижает или даже блокирует его перистальтику. Диклофенак купирует боль при ПК, причем его анальгетический эффект равен таковому морфина при внутривенном введении. Диклофенак применяют внутримышечно, ректально, дают внутрь и сублингвально.

Кеторолак, согласно экспериментальным данным, блокирует синтез простагландинов в почке, уменьшает перистальтику мочевых путей и спазм, снижает давление в них, а также уменьшает почечный кровоток.

После введения препаратов необходим контроль за частотой сердечных сокращений, АД, диурезом:

спазмолитики (атропин, платифиллин); дротаверин в/в;

комбинированные ЛС, содержащие анальгетик, спазмолитик и ганглиоблокатор (метамизол натрия / питофенон / фенпивериния бромид). Питофенон проявляет папавериноподобное действие с выраженной спазмолитической активностью по отношению к гладким мышцам. По механизму релаксирующего действия питофенон является ингибитором фосфодиэстеразы.

Фенпивериния бромид, обладая умеренно выраженным ганглиоблокирующим и холинолитическим эффектом, подавляет тонус и моторику гладких мышц мочевыводящих путей и способствует их дополнительному расслаблению.

Кроме этого, применяют β-адреномиметики (гексопреналин, фенотерол); α₁-адреноблокаторы (тамсулозин), ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил). При камнях тазового отдела мочеточника обезболивающий и спазмолитический эффект оказывают новокаиновые блокады семенного канатика у мужчин и круглой связки матки на стороне поражения у женщин (блокада по Лорин-Эпштейну), анестезия клетчатки таза по Школьникову.

2. Введение антидиуретиков (десмопрессин).

3. Восстановление оттока мочи от почки с применением инструментальных и оперативных вмешательств (катетеризация мочеточника, нефростомия) показано при:

ПК, не купирующейся на фоне консервативных мероприятий;

анурии и окклюзии мочеточника единственной почки;

развитии обструктивного пиелонефрита.

Устранение боли свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

Ошибки

В терапевтической тактике к ним относятся:

1. Консервативное ведение больного при развитии обструктивного пиелонефрита.

2. Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне ПК.

3. Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

4. Введение наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе.

Прогноз зависит от быстроты купирования ПК: при быстром купировании — благоприятный, при несвоевременной медицинской помощи может возникнуть форникальный рефлюкс с последующим развитием острого пиелонефрита и других осложнений.

В случае амбулаторного лечения рекомендуются тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна (40–50 °С)); своевременное опорожнение мочевого пузыря, тщательное соблюдение правил личной гигиены. Больным целесообразно мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней. Если возникает повторный приступ ПК, появляется лихорадка, тошнота, рвота, олигурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, показано экстренное стационарное обследование и лечение.

В случае безуспешности консервативной терапии, развития острого гнойного пиелонефрита, обтурационной анурии, при выявлении крупного конкремента, а также при наличии единственной почки рассматривают вопрос о проведении оперативного вмешательства.

Профилактика почечной колики сводится к предупреждению образования мочевых камней.