Пиелонефрит у детей

Пиелонефрит у ребенка может возникнуть в любом возрасте. Если температура подскакивает до 39°С, появляются слабость и головная боль, пропадает аппетит, возникает задержка или, наоборот, недержание мочи, меняется ее цвет, нарушается стул, необходимо срочно обратиться к специалисту!

Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и соединительнотканных структур, расположенных в промежутке между ними, — такое определение дают пиелонефриту медицинские учебники. Он бывает первичным и вторичным, острым и хроническим. При первичном пиелонефрите воспалительный процесс запускается в изначально здоровой почке, в то время как вторичный развивается на фоне врожденных или приобретенных нарушений. Первичное воспаление встречается довольно редко — всего в 10% случаев.

Классификация по типам «острый» и «хронический» основана на длительности патологического процесса и особенностях симптоматики. Если в течение полугода после активной фазы заболевания происходит полная ремиссия, пиелонефрит считается острым. О хроническом течении говорят, когда симптомы сохраняются на протяжении более 6 месяцев. Кроме того, под определение хронического пиелонефрита (ХП) подпадают случаи, когда ремиссия наступает ранее 6 месяцев, но в течение полугода после манифестации заболевания развиваются как минимум два рецидива. Такой ХП считается рецидивирующим.

При хроническом воспалении почек не всегда чередуются острая фаза и ремиссия. Иногда заболевание принимает латентное течение, когда у больного постоянно присутствуют проявления пиелонефрита. Как правило, они ограничиваются отклонениями в анализе мочи (появлением белка, цилиндров, бактерий, большого количества лейкоцитов). Любой ХП всегда имеет вторичное происхождение, то есть причина воспаления кроется в изначальном поражении почек.

Диагностика ХП

Всем детям с ХП рекомендуют проводить расширенный комплекс диагностических обследований. Обязательные лабораторные тесты включают клинический, биохимический, общий и количественный анализы крови, посев, антибиотикограмму и биохимическое исследование мочи, определение уровня креатинина и др. Не обойтись при диагностике и без УЗИ органов мочевой системы, рентгеноконтрастных исследований и других инструментальных методов.

Критерии заболевания

Этот диагноз у детей устанавливается на основании критериев, среди которых:

симптомы интоксикации;

болевой синдром;

повышение уровня лейкоцитов, выявление бактерий, белка в моче;

нарушения функции почек (отражаются лабораторно в снижении осмолярности и относительной плотности мочи, повышении уровня бета2-микроглобулина в крови и некоторых других изменениях);

изменения на рентгенограмме и в ультразвуковой картине почек.

Кроме того, существуют дополнительные критерии, которые могут косвенно свидетельствовать о развитии пиелонефрита. К ним относятся:

увеличение СОЭ;

лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

рост титров антибактериальных антител;

повышение уровня С-реактивного белка;

гипергамма и гиперальфа2-глобулинемия и др.

Осложнения

Это заболевание чревато осложнениями, которые связаны с развитием гнойного воспаления и прогрессирующим нарушением функции почечных канальцев. Подобные процессы могут привести к хронической почечной недостаточности.

К осложнениям пиелонефрита также относятся:

артериальная гипертония;

гидронефроз, который характеризуется расширением почечных чашечек и лоханки и нарушением функции почек;

пиелонефритически сморщенная почка, в которой почечная паренхима заменяется соединительной тканью, при этом сама почка уменьшается в размерах. Функции сморщенной почки снижаются вплоть до полного исчезновения;

гнойные осложнения (абсцессы, уросепсис и другие);

бактериемический шок.

Дифференциальная диагностика

При установке диагноза врачи проводят тщательную дифференциальную диагностику. Пиелонефрит необходимо отличать от других заболеваний органов мочевыведения. К ним относятся:

хронический цистит;

интерстициальный нефрит;

острый громерулонефрит с изолированным мочевым синдромом;

хронический громерулонефрит;

туберкулез почки.

В педиатрии пиелонефрит также может скрываться под «острым животом», кишечными и респираторными инфекциями, пневмонией и сепсисом.

Лечение

Терапия в данном случае предусматривает целый комплекс мероприятий:

антибактериальная терапия;

патогенетическая терапия;

симптоматическая терапия;

организация правильного режима;

диета.

При остром пиелонефрите, который сопровождается лихорадкой и болевым синдромом, показан постельный режим в течение 5–7 дней.

Диета

Ограничения в еде призваны снизить нагрузку на транспортную систему почечных канальцев и скорректировать нарушения обмена. При остром пиелонефрите назначают так называемый стол № 5, разработанный Михаилом Певзнером. Рацион включает продукты, богатые хорошо усваиваемым белком, клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Полностью исключаются продукты, которые содержат эфирные масла, а также жареные, острые и жирные блюда. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Если она не пострадала, питьевой режим должен на 50% превышать возрастную норму.

Антибиотикотерапия

Это основа фармакотерапии пиелонефрита. В нефрологии приняты несколько основополагающих принципов, которыми руководствуются при назначении и проведении курса лечения антибиотиками:

до назначения антибиотиков нужно проводить посев мочи (по его результатам корректируют лечение);

важно выявить и исключить факторы, способствующие развитию инфекции;

улучшение состояния не означает исчезновения бактерий в моче (бактериурии);

если по окончании лечения не наблюдается улучшение или сохраняется бактериурия, результаты считаются неудовлетворительными;

первичные инфекции нижних мочевых путей, как правило, поддаются коротким курсам антибиотикотерапии, а верхних — более длительным;

ранние рецидивы (до 2 недель) развиваются в результате выживания возбудителя или обсеменения из кишечника, а более поздние почти всегда обусловлены повторной инфекцией;

возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;

частые рецидивы, а также недавняя госпитализация или инструментальные вмешательства на мочевых путях (например, введение мочевого катетера) могут быть свидетельством устойчивой инфекции.

Препараты

Лечение следует начинать с подавления активного микробно-воспалительного процесса. Затем подключают патогенетическую терапию (антиоксидантную защиту и иммунокоррекцию). Завершающий этап — противорецидивное лечение. При остром пиелонефрите достаточно проведения первых двух этапов, а при хроническом необходимы все три.

Подавление микробно-воспалительного процесса включает антибактериальную, диуретическую терапию и инфузионное лечение (при выраженной интоксикации).

Подбирая антибиотик, непременно учитывают следующее:

необходим препарат, активный в отношении часто встречающихся возбудителей мочевой инфекции;

антибиотик не может быть нефротоксичным;

он должен создавать высокую концентрацию в очаге воспаления;

должен обладать в основном бактерицидным действием;

должен сохранять активность при значениях ph мочи больного;

должен проявлять синергизм по отношению к другим средствам, входящим в схему терапии.

Длительность антибиотикотерапии обычно составляет около 4 недель. Каждые 7–10 дней антибиотик меняют на альтернативный или на уроантисептик.

Изначально антибиотик подбирают эмпирически. При отсутствии эффекта в течение 2–3 дней или после получения результатов посева, свидетельствующих о чувствительности к другому антибиотику, препарат меняют. При тяжелом или среднетяжелом течении пиелонефрита ЛС вводят парентерально в условиях стационара.

Антибиотики, которые применяют при стартовой терапии пиелонефрита:

полусинтетические защищенные пенициллины (амоксициллин клавулановая кислота — аугментин, Амоксиклав) перорально или парентерально;

цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефамандол) парентерально;

цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтизоксим, цефоперазон, цефтриаксон) парентерально;

аминогликозиды (гентамицин, амикацин) парентерально.

После улучшения парентеральные препараты меняют на пероральные. При этом действующее вещество оставляют прежним или используют антибиотик из той же группы. Чаще всего применяются:

полусинтетические защищенные пенициллины (амоксициллин клавулановая кислота — аугментин, амоксиклав);

цефалоспорины II поколения (цефаклор);

цефалоспорины III поколения (цефтибутен);

производные нитрофурана (нитрофурантоин);

производные хинолона (налидиксовая кислота, пипемидовая кислота, нитроксолин);

сульфаметоксазол триметоприм.

После курса антибиотикотерапии лечение продолжают уроантисептиками.

Налидиксовая кислота в зависимости от дозы оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие на грамотрицательные бактерии. Ее препараты назначают детям старше 2 лет. Их нельзя применять одновременно с нитрофуранами из-за антагонизма.

Пипемидовая кислота активна в отношении большинства грамотрицательных бактерий и стафилококков. Назначают короткими курсами (3–7 дней).

Нитроксолини нитрофураны оказывают широкое бактерицидное действие.

Препарат резерва — офлоксацин, назначается только при неэффективности других уроантисептиков.

В начале заболевания на фоне повышенного употребления жидкости применяют диуретики (фуросемид). Они обеспечивают выведение микроорганизмов, усиливают почечный кровоток, уменьшают отечность ткани почек.

Патогенетическая терапия

Назначается при уменьшении выраженности микробно-воспалительного процесса, как правило, на 5-7-й день заболевания. Рекомендуется назначение НПВП (диклофенак) на 10–14 дней.

Антигистаминные препараты (клемастин, левоцетиризин, лоратадин) назначают, чтобы предотвратить развитие аллергического процесса на фоне инфекции.

Кроме того, в схему лечения включают антиоксиданты: альфа-токоферола ацетата, димеркаптопропансульфонат натрия. Для улучшения микроциркуляции почек используют пентоксифиллин, циннаризин, аминофиллин.

Иммуностимуляторы применяют строго по показаниям, среди которых:

грудной возраст;

тяжелое поражение почек;

длительное или рецидивирующее течение пиелонефрита;

непереносимость антибиотиков;

смешанная, резистентная к антибиотикам флора или редко встречающаяся флора (протей, псевдомонады, энтеробактерии и др.)

Иммуностимуляторы применяют только после консультации иммунолога. Чаще всего назначают эхинацеи пурпурной травы сок, Интерферон альфа-2b, меглюмина акридонацетат и другие.

В период ремиссии назначают фитотерапию: Канефрон Н (трава золототысячника, корни любистока лекарственного, листья розмарина), Фитонефрол (цветки календулы лекарственной, листья мяты перечной, листья толокнянки обыкновенной, плоды укропа огородного, корневища с корнями элеутерококка колючего).

Противорецидивная терапия

С этой целью используют ко-тримоксазол, Фуразидин, пипемидовую или налидиксовую кислоту.

После перенесенного пиелонефрита необходимо динамическое наблюдение. Оно включает регулярные осмотры нефрологом, периодические лабораторные исследования (общий и биохимический анализ мочи, УЗИ почек).

Если после эпизода острого пиелонефрита в течение 5 лет сохранялась полная ремиссия, ребенка снимают с диспансерного учета.