Всё ли вы знаете о глаукоме?

Глаукома — это болезнь зрительного нерва. Заболевание двустороннее, хоть оно не всегда проявляется одновременно на обоих глазах. В отличие от катаракты, зрение при глаукоме теряется навсегда — когда зрительный нерв атрофируется полностью.

Отчего возникает?

Глаукома — частично наследуемое заболевание. Чаще развивается у людей после 40 лет. Особенно велик риск у тех, чьи родители страдали глаукомой. Причины повышения внутриглазного давления при самой частой форме глаукомы (открытоугольной) до сих пор детально не изучены. А значит, предотвратить развитие такой глаукомы невозможно. Некоторые другие формы заболевания имеют четкие причины повышения глазного давления — следовательно, врачи могут вмешиваться в процесс развития этих патологий.

Как проявляется?

Потеря зрения при глаукоме в основном происходит незаметно для пациента. Классическая форма болезни (открытоугольная) — это процесс постепенного, незаметного ухудшения зрения. При другой форме глаукомы (закрытоугольной) могут возникать периодические приступы боли в глазу, и сама потеря зрения бывает резкой.

Один из типичных признаков глаукомы — повышенное внутриглазное давление. Под прессом высокого давления волокна зрительного нерва постепенно атрофируются. Иногда патологический процесс происходит и при нормальном давлении.

На начальной стадии глаукомы пациент живет обычной жизнью. Он и не подозревает, что глазное давление повышено. Глаз не болит, не краснеет, зрение отличное.

На умеренной стадии болезни человек может не замечать того, что зрение ухудшилось, и не обращается к врачу. Однако уже на этих первых стадиях у больного есть довольно большой дефект в поле зрения (в «боковом зрении»), который остается незамеченным.

На третьей стадии патология уже достигла своего развития. Если такой пациент живет в большом городе, он, как правило, обследован и знает о диагнозе. На этой стадии человек ощущает, что зрение существенно ухудшилось. Лечатся от глаукомы медикаментозно («сбивая» глазное давление каплями) или идут на операцию.

Четвертая стадия — конечная. Диагностируется слепота, зрение потеряно безвозвратно, давление высокое. Часто заболевание приводит к потере глаза как органа.

Как выявляется?

Диагностикой глаукомы занимаются, как правило, врачи-офтальмологи амбулаторного звена (поликлиник и глаукомных кабинетов). В их задачи входят раннее выявление и диспансеризация больных. Обычный механизм диагностирования глаукомы — выявление высокого глазного давления. Происходит это либо на профилактическом медицинском осмотре, на который отправляют сотрудников работодатели, либо при личном визите человека к офтальмологу, например за очками для чтения. Причем однократное выявление высокого давления нельзя считать точным показателем глаукомы. Для постановки диагноза цифры давления врачи перепроверяют в течение нескольких визитов больного. Кроме измерения давления, у таких пациентов исследуют глаз под микроскопом и осматривают диск зрительного нерва на глазном дне. Опытный офтальмолог без труда определит признаки глаукомной атрофии зрительного нерва.

Дополнительными методами исследования являются:

периметрия (исследование поля зрения каждого глаза на ручном или автоматическом периметре);

гониоскопия (исследование угла передней камеры глаза — при подозрении на закрытоугольную глаукому);

томография зрительного нерва (послойное сканирование зрительного нерва с помощью специальных томографов: оптического когерентного или гейдельбергского).

Измерение толщины роговицы (эта процедура — кератопахиметрия — важна для исключения случаев «ложно» завышенного глазного давления при толстой роговице).

Пациент с установленным диагнозом должен проходить периметрию и томографию зрительных нервов хотя бы раз в 2–3 года (при начальных стадиях глаукомы). Это необходимо, чтобы следить за прогрессированием болезни. Вовремя выявленное прогрессирование при, казалось бы, успешной терапии должно подтолкнуть лечащего врача к переходу на более агрессивный метод лечения.

Как лечится?

Наиболее распространена открытоугольная форма. Чтобы помочь пациенту, необходимо любым способом понизить глазное давление. В этом помогут:

медикаментозная терапия (глазные капли, представленные на прилавках российских аптек достаточно широко);

лазерное лечение (воздействие на пути оттока внутриглазной жидкости лазером с последующим умеренным понижением глазного давления);

хирургическое лечение (формирование искусственных путей оттока для внутриглазной жидкости в ходе офтальмологической операции).

Классический алгоритм лечения больного с вновь выявленной глаукомой выглядит так. Вначале внутриглазное давление пытаются сбить глазными каплями до нормальных значений: 12–25 мм рт. ст. Действует принцип: чем более запущенной является глаукома, тем больше придется понижать давление. Затем, если медикаменты не помогают, подключают лазерную терапию или хирургию.

Какие ЛС помогают?

Классическими глазными препаратами, которые используются сегодня для контроля глазного давления, являются:

1) капли Тимолол (0,25 и 0,5%). Чаще используют 0,5%-ный раствор. Закапываются дважды в день. Российские врачи считают его препаратом выбора для впервые выявленной глаукомы;

2) капли латанопрост (Ксалатан и аналоги), травопрост (Траватан и аналоги), биматопрост, тафлупрост (Тафлотан и подобные) — это синтетические аналоги простагландинов, которые большинство руководств (гайдлайнов) называют препаратами выбора для пациентов с впервые выявленной глаукомой. Эти препараты постепенно набирают популярность в России, однако часто помехой для роста продаж является стоимость (такие ЛС существенно дороже бета-блокаторов, например тимолола). Препараты закапываются всего один раз в день, перед сном. Аналоги простагландинов способны снижать глазное давление на чуть больший процент, чем тимолол, что врачи считают еще одним их преимуществом;

3) капли бринзоламид (Азопт и аналоги) и дорзоламид (Дорзопт и аналоги). Это ингибиторы карбоангидразы. Они закапываются два (бринзоламид) или три (дорзоламид) раза в день в пораженный глаз. Их преимуществом перед тимололом является меньшее влияние на сердечно-сосудистую систему (не вызывают брадикардию и понижение артериального давления). Однако их эффект менее выраженный, чем у первых двух групп препаратов;

4) капли бримонидин (Альфаган). Несмотря на то что сегодня другие альфа-адреномиметики вышли из употребления в глаукомной практике, этот остался. Закапывается трижды в день. Отличительная его черта — частые местные побочные эффекты (аллергические конъюнктивиты). Гипотензивный эффект сходен с тимололом, однако слабее, чем у аналогов простагландинов;

5) комбинированные препараты: глазные капли, совмещающие в себе тимололбринзоламид (Азарга), тимололдорзоламид (Косопт и Дорзопт Плюс), тимололлатанопрост (Ксалаком и аналоги), тимололтраватан (ДуоТрав), тимололбиматопрост (Ганфорт), тимололбримонидин (Комбиган). Комбинаций много, вслед за оригинальными препаратами приходят дженерики и новые сочетания. Однако суть не меняется: подобные комбинации позволяют повысить комплаентность пациента (закапывать один препарат легче, чем два). Кроме того, они дают возможность комбинировать больше препаратов там, где ранее глазное давление снижалось недостаточно;

6) таблетированные препараты ацетазоламида (Диакарб). Их используют в особых ситуациях, когда давление в глазу чрезмерно высокое и требует быстрого снижения. Такое бывает при острых приступах глаукомы, воспалениях внутри глаза и в ряде других ситуаций. Препарат позволяет оперативно сбить давление, снять боль в глазу (если она была вызвана острым приступом) и подключить другие методы лечения. Ацетазоламид не назначается для длительного лечения — он имеет свои побочные эффекты, связанные с ускоренным выведением калия из организма.

Как проводится операция?

Лечением глаукомы с помощью лазера — лазерная трабекулопластика. Процедура проводится под микроскопом с помощью контактной линзы. Лазер направляется на трабекулу — часть угла передней камеры глаза, через которую происходит отток жидкости. В результате такого вмешательства отток улучшается и давление нормализуется (или уменьшается на определенный процент) на некоторое время. Эффект может быть недлительным либо не проявиться вообще.

В случае неэффективности медикаментозного или лазерного лечения прибегают к оперативному. Пациента госпитализируют, максимально снижают давление и выполняют операцию под местной или общей анестезией (трабекулэктомия или глубокая склерэктомия). В процессе хирургического вмешательства врач создает новый искусственный путь оттока жидкости под конъюнктиву. Результатом операции является либо достижение желаемого (нормального) уровня глазного давления, либо снижение уровня давления до тех цифр, с которыми уже смогут справиться добавочные глазные капли.

Важно понимать, что операция не возвращает зрение. Как и все остальные меры по снижению глазного давления, она призвана лишь стабилизировать процесс. Иными словами, не позволяет глаукоме прогрессировать. Офтальмологи знают: что потеряно при глаукоме — не вернешь.

Что делать после операции?

Обычно после хирургического вмешательства назначают противовоспалительные препараты (дексаметазон, преднизолон и аналоги). При необходимости подключаются НПВП (диклофенак и аналоги). Иногда — мидриатики и циклоплегики (атропин, циклопентолат — капли Цикломед и аналоги). Также широко используются любые глазные капли-антибиотики широкого спектра действия: ципрофлоксацин, левофлоксацин (Офтаквикс) и аналоги, офлоксацин (Флоксал) и др.

Чего делать нельзя?

Не рекомендуется самостоятельно заменять гипотензивные глазные капли, выписанные лечащим врачом. Хороший офтальмолог обычно назначает глазной гипотензивный препарат на основе тех данных, которые он получил при сборе анамнеза и при обследовании пациента. Иными словами, выписанный доктором «аналог простагландинов» (например, Ксалатан, Траватан или дженерики) нельзя заменить бета-блокатором (Тимолол) просто потому, что нужного препарата не оказалось в аптеке, слишком высокая цена препарата и т.п. Это исключает адекватный контроль за развитием заболевания со стороны врача и повышает риски на прогрессирование глаукомы со всеми вытекающими последствиями.