Бронхиальная обструкция вследствие ОРВИ

Острые обструктивные состояния дыхательных путей — частое осложнение ОРВИ у детей первых 6 лет жизни, особенно при наличии отягощенного семейного анамнеза по аллергии. По статистике, свистящие хрипы и одышка хотя бы один раз в жизни наблюдались у 50% детей, в 25% случаев обструктивные состояния имеют рецидивирующее течение.

Острые обструктивные состояния дыхательных путей включают острые стенозирующий ларинготрахеит (круп), обструктивный бронхит, бронхиолит и бронхиальную астму. Острый стенозирующий ларинготрахеит (острый обструктивный ларингит по МКБ-10) сопровождается хриплым или сиплым голосом, грубым «лающим» кашлем и затруднением дыхания. Острый обструктивный бронхит клинически проявляется удлиненным выдохом, свистящим, шумным дыханием, приступами удушья, кашля и др.

Один из вариантов этой патологии — острый бронхиолит, которым болеют преимущественно дети первого года жизни. Он характеризуется генерализованным поражением мелких бронхов, бронхиол, альвеолярных ходов. Острый бронхиолит начинается с навязчивого сухого кашля, который быстро становится продуктивным, затем нарастает одышка, которая часто приводит к дыхательной недостаточности разной степени тяжести, вплоть до угрожающей жизни.

Бронхиальная астма — заболевание инфекционно-аллергической этиологии. Проявляется внезапными приступами удушья с увеличением фазы выдоха и кашля, которые могут развиваться на фоне полного здоровья.

Возрастные особенности

Высокая распространенность острых обструктивных состояний дыхательных путей у детей младшего возраста связана с рядом особенностей анатомии и физиологии пациентов этой возрастной группы. В частности, с незрелостью их иммунной системы и, соответственно, с недостаточной продукцией интерферонов, невысокой активностью системы комплемента и сниженной клеточной цитотоксичностью. Имеют значение и особенности строения дыхательных путей. Относительная их узкость, меньшие объем гладких мышц и размеры гортани (в сравнении со взрослыми), а также гиперплазия железистой ткани, мягкий хрящевой скелет, рыхлый и вытянутый надгортанник, более высокое, чем у взрослых, количество рыхлой соединительной ткани в пространстве под голосовыми складками — все это создает благоприятные условия для возникновения спазма и отека.

Еще один важный механизм возникновения обструкции дыхательных путей у детей младшего возраста — нарушение бронхиальной секреции с увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких.

Еще один фактор — гиперреактивность бронхов, причиной которой является нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и α-адренергическая системы) и ингибирующими (β-адренергическая система) влияниями.

Устраняем возбудителя

В первую очередь необходимо устранить возбудителя ОРВИ. Этиотропная терапия, однако, является затруднительной из-за узости спектра действия противовирусных препаратов и ограничений их применения у детей в первые годы жизни. Поэтому целесообразно использовать препараты рекомбинантного интерферона (Гриппферон) и ЛС, стимулирующие синтез эндогенного интерферона (Лавомакс — с 7 лет, Арбидол — с 3 лет). Назначение антибактериальных средств показано при длительно сохраняющейся лихорадке (более 3–4 суток), и/или наличии признаков дыхательной недостаточности (без признаков обструкции дыхательных путей), и/или при подозрении на пневмонию, наличии выраженных изменений в клиническом анализе крови.

Акцент на доставку

Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта определены в международных и национальных программных документах. Они рекомендуют широкое использование ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Эти средства обладают мощным противовоспалительным эффектом за счет ингибирующего действия на продукцию цитокинов (интерлейкинов) — провоспалительных медиаторов. Помимо уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов, ИГКС способствуют повышению чувствительности и синтезу новых β2-адренорецепторов. Поэтому они потенцируют эффекты β2-агонистов.

Ингаляционное применение ГКС создает высокие концентрации препаратов в дыхательных путях, что обеспечивает максимально выраженный местный противовоспалительный эффект и минимальные проявления системных (нежелательных) эффектов.

Эффективность и безопасность ИГКС у детей во многом определяется способом доставки их непосредственно в дыхательные пути и техникой выполнения ингаляции. В качестве средств доставки в настоящее применяются дозирующие аэрозольные ингаляторы различных конструкций, в т. ч. оснащенные спейсером, а также небулайзеры.

ИГКС для лечения острых обструктивных состояний дыхательных путей включают: беклометазон (с 4 лет), будесонид (6 лет), флутиказона фуроат (с 2 лет), мометазона фуроат + формотерола фумарат (с 12 лет) и циклесонид (с 6 лет).

Для проведения небулайзерной терапии используются только специально предназначенные для этих целей растворы лекарственных средств, разрешенные Фармакологическим комитетом РФ для небулайзеров: ИГКС будесонид и бронхолитики: β2-адреномиметик сальбутамол (с 7 лет) и М-холинолитик ипратропия бромид (с 12 лет), а также их комбинация.

Продолжительность терапии ИГКС определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения обструкции, а также эффектом от проводимой терапии. У детей при остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией ее длительность составляет обычно 5–7 дней, а у детей с крупом — 2–3 дня.

Бронхолитики на выбор

В качестве препаратов бронхолитической терапии при острых обструктивных состояниях респираторного тракта могут быть использованы β2-адреномиметики, антихолинергические препараты и их сочетание, а также теофиллины короткого действия (теофиллин — с 7 лет).

Согласно национальным рекомендациям, препаратами первого выбора являются β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол — с 6 лет), чье действие начинается через 5–10 минут после ингаляции и продолжаются 4–6 ч. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2-адренорецепторов к препарату.

Для бронхолитической терапии могут быть использованы антихолинергические препараты (ипратропиума бромид). Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы этого ЛС развивается через 15–20 минут после ингаляции. Антихолинэргические препараты при обструктивных состояниях на фоне респираторной инфекции несколько более эффективны, чем β2-адрномиметики короткого действия. Это связано с тем, что у детей раннего возраста относительно небольшое количество адренорецепторов, и они менее чувствительны к действию медиаторов. В то время как чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти факты легли в основу создания комбинированных препаратов, сочетающих два действующих вещества: ипратропий бромид и фенотерол, и два механизма действия: стимуляцию β₂-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов.

Чистим бронхи

Муколитическая и отхаркивающая терапия детям с острыми обструктивными состояниями инфекционного генеза проводится для разжижения мокроты, снижения ее адгезивности и увеличения эффективности кашля. Используют препараты амброксола (с 2 лет и старше, в зависимости от лекарственной формы), которые обладают выраженными муколитическим и муко- кинетическим эффектами, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. ЛС назначают в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно (через небулайзер).

Детям с малопродуктивным кашлем показаны фитопрепараты с откашливающим действием (при отсутствии аллергии). Рекомендуются ЛС, созданные из натурального растительного сырья с использованием современных технологий: Проспан (экстракт листьев плюща, с 1 года), Бронхипрет (сухие экстракты первоцвета и тимьяна, с 12 лет). Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств.