Управлять диабетом

Сахарный диабет, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, становится все более распространенной патологией и приобрел масштабы неинфекционной эпидемии. Во всем мире отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД прежде всего за счет СД 2-го типа: в разных популяциях это заболевание достигает 80–95%.

Длительное время применительно к сахарному диабету 2 типа (СД 2) существовало ошибочное мнение, что это более «мягкая» форма диабета и его легче лечить, чем СД 1, поэтому нет необходимости формулировать более жесткие цели терапии. Однако СД 2 представляет собой важнейшую медико-социальную проблему по причине высокой распространенности, прогрессирующего хронического течения и ассоциированности с высоким риском развития его системных сосудистых осложнений: ретинопатии, хронической болезни почек, ишемической болезни сердца, инсульта, артериальной гипертензии, поражения периферических сосудов нижних конечностей.

В отношении эффективного управления СД существуют убедительные доказательства, что нормализация уровня глюкозы в крови может профилактировать или значительно уменьшить риск развития тяжелых осложнений этого заболевания.

На сегодняшний день вылечить СД 2 невозможно, но им можно хорошо управлять и жить полноценной жизнью.

Программа эффективного управления СД 2 включает следующие способы решения главных задач:

Изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности.

Медикаментозная терапия.

Обучение и самоконтроль.

Изменение образа жизни — основа терапии СД 2, но низкая приверженность к немедикаментозному лечению и наличие осложнений на момент постановки диагноза диктуют необходимость назначения лекарственной терапии уже в дебюте заболевания.

Медикаментозная терапия

Включает в себя применение следующих сахароснижающих ЛС.

І. Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

Основной механизм действия основан на стимуляции β-клеток поджелудочной железы с усилением выброса эндогенного инсулина.

1. Препараты сульфонилмочевины (СМ): гликлазид, глимепирид, гликвидон, глипизид (в т. ч. таблетки ретард), глибенкламид в различных лекарственных формах (микронизированный и немикронизированный).

Преимущества этой группы: быстрое достижение эффекта, опосредованное снижение риска микрососудистых осложнений, нефро- и кардиопротекция (гликлазид), низкая цена. Недостатки: риск гипогликемии, быстрое развитие резистентности, прибавка массы тела, нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности.

2. Глиниды (меглитиниды): репаглинид, натеглинид.

Предотвращают повышение глюкозы в крови после еды, начало действия быстрое, могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания, их принимают перед основными приемами пищи. К нежелательным эффектам относятся риск гипогликемии, прибавка массы тела.

ІІ. Средства, влияющие на инсулинорезистентность

1. Бигуаниды: метформин, в т. ч. его лекарственная форма пролонгированного действия.

Снижают продукцию глюкозы печенью и инсулинорезистентность мышечной и жировой ткани, таким образом препятствуя повышению глюкозы в крови. Не вызывают гипогликемии и прибавки массы тела, обладают кардиопротективным действием, улучшают липидный профиль, снижают риск развития СД 2 у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе — предиабетом. К нежелательным эффектам относятся желудочно-кишечный дискомфорт, риск развития лактатацидоза.

2. Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД): пиоглитазон, росиглитазон.

Снижают инсулинорезистентность мышечной ткани и продукцию глюкозы печенью, обладают низким риском развития гипогликемии, улучшают липидный спектр крови, сохраняют функцию β-клеток, снижают риск макрососудистых осложнений (пиоглитазон). Несмотря на благоприятный метаболический профиль действия, применение росиглитазона прекращено или ограничено в связи с увеличением риска сердечно-сосудистых событий. К общим негативным эффектам относятся прибавка массы тела, развитие периферических отеков, увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин, медленное начало действия, высокая цена.

ІІІ. Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

1. Ингибиторы альфа-глюкозидаз: акарбоза.

Замедляют всасывание углеводов в кишечнике. В связи с низкой эффективностью, побочными эффектами со стороны ЖКТ имеют низкую приверженность к лечению у пациентов.

Под действием акарбозы значительно замедляется всасывание углеводов, что предотвращает резкое повышение глюкозы в крови после еды.

ІV. Средства с инкретиновой активностью (инкретиномиметики)

Новая группа препаратов, действие которых основано на принципиально новом механизме регуляции гомеостаза глюкозы посредством гормонов ЖКТ — инкретинами, вырабатываемыми в ответ на прием пищи и вызывающими стимуляцию секреции инсулина. Инкретиномиметики обеспечивают не только качественный и постоянный контроль уровня гликемии без увеличения массы тела, риска развития гипогликемии, без негативного влияния на сердце, почки, печень, но и самое главное — сохраняют секреторную функцию β-клеток, что дает новую возможность воздействия на причину возникновения и прогрессирования СД 2.

Общими механизмами действия являются глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и глюкозозависимое снижение секреции глюкагона, уменьшение продукции глюкозы печенью.

1. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида — 1 (аГПП-1): эксенатид, лираглутид, ликсисенатид — препараты для подкожного введения. Дополнительно к основным механизмам замедляют опорожнение желудка, уменьшают потребление пищи и снижают массу тела.

2. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4): ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин. В отличие от аГПП-1 не вызывают замедления опорожнения желудка, нейтрально действуют на массу тела.

V. Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Новый класс сахароснижающих препаратов.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2): дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин (регистрация в РФ в 2015 г.).

Концентрация глюкозы в крови снижается за счет стимуляции ее выведения с мочой, происходит снижение массы тела, эффекты не зависят от наличия инсулина в крови.

Необходимо помнить, что медикаментозное лечение может быть назначено только лечащим врачом, поскольку препараты всех групп имеют противопоказания!

VI. Инсулины

Инсулин: присущи все механизмы, свойственные эндогенному инсулину. Преимущества — высокая эффективность, снижение риска осложнений, отсутствие противопоказаний и ограничений в дозе. Недостатки — высокий риск гипогликемии, прибавка массы тела, требуется контроль гликемии, инъекционная форма, относительно высокая цена.

Также разработаны фиксированные комбинированные препараты: глибенкламид метформин, гликлазид метформин, глимепирид метформин, вилдаглиптин метформин, ситаглиптин метформин, саксаглиптин метформин пролонгировнного действия. Они обеспечивают максимальную эффективность в достижении гликемического контроля, снижают до минимума побочные действия компонентов комбинации за счет низкой дозировки, что повышает уровень приверженности пациента к лечению и улучшает качество его жизни.

Лечебная тактика

Ориентиром при выборе лечебной тактики является уровень гликированного гемоглобина (HbA1c — среднее содержание глюкозы в крови за последние 3 месяца), выявленного при постановке диагноза СД 2, значения гликемии в течение суток используются при невозможности получить результаты HbA1c. Мониторинг эффективности лечения осуществляется каждые 3 месяца (оценивается темп снижения HbA1c). Изменение терапии при ее неэффективности (отсутствии достижения индивидуальных целей HbA1c) выполняется не позднее чем через 6 месяцев.

Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень HbA1c, который зависит от возраста или ожидаемой продолжительности жизни, наличия сосудистых осложнений, риска гипогликемий, т. к. быстрое или агрессивное снижение гликемии ассоциировано с повышенным риском развития гипогликемий и смертности от сердечно-сосудистых причин. По мере увеличения длительности СД 2, возраста пациента и сосудистых осложнений риски интенсивной терапии могут превысить ожидаемую пользу.

Лечебная тактика в зависимости от исходного HbA1c

1. Исходный HbA1c 6,5–7,5%: лечение начинают с монотерапии (метформин, иДПП-4, аГПП-1); при ожирении и артериальной гипертензии предпочтительны аГПП-1; при непереносимости или противопоказаниях терапию начинают с альтернативных сахароснижающих препаратов.

2. Исходный HbA1c 7,6–9,0%: лечение начинают с комбинации 2 препаратов, воздействующих на разные механизмы развития СД; рациональные комбинации (метформин и иДПП-4, аГПП-1, СМ или глиниды).

3. Исходный HbA1c >9,0%: характерен для глюкозотоксичности — необходим инсулин (или комбинация инсулина с таблетированными сахароснижающими препаратами); если отсутствуют выраженные клинические симптомы, можно начать лечение с комбинации 2 или 3 препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии.

Важнейшими факторами успеха в лечении СД 2 являются не только нормализация гликемии, но и коррекция других факторов сердечно-сосудистого риска, таких как ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение гомеостаза, микроальбуминурия, что предусматривает междисциплинарное сотрудничество врачей различных специальностей (эндокринологов, диабетологов, кардиологов, терапевтов и др.) и четкий пациент-ориентированный подход.

Выдающийся немецкий диабетолог Майкл Бергер говорил: «Управлять диабетом — все равно, что вести машину по оживленной трассе: каждый может это освоить, но надо лишь знать правила движения». Современный подход к лечению СД 2 дает возможность эффективно управлять этим заболеванием и помогает пациентам жить полноценной жизнью, несмотря на хроническое заболевание.