ОРВИ или кишечная инфекция?

ОРВИ — самая частая острая болезнь в человеческой популяции. Ее могут вызвать не менее 200 разных вирусов из более чем десятка семейств. Фактически острая респираторная вирусная инфекция — это сотни разных вирусных болезней (риновирусная, аденовирусная и т. д.). Объединяет их все неспецифичность клинической картины.

В среднем взрослые переносят ОРВИ 3–4 раз в год, а дети 6–8 раз в год. Практически каждый ребенок переживает период частых «простуд» (когда заболевание напоминает о себе раз в месяц, а то и чаще). Это неизбежная веха становления иммунитета человека, и она начинается после определения ребенка в организованный детский коллектив.

С одной стороны, ОРВИ — штука банальная и привычная, простая в диагностике и лечении. А с другой стороны, с этой патологией связано много диагностических ошибок. Львиная доля их обусловлена высокой распространенностью ОРВИ. Врач привыкает видеть за «простудной» симптоматикой и лихорадкой лишь острую респираторную инфекцию, в то время как множество «непростудных» болезней могут симулировать картину ОРВИ. И делают это весьма часто. Все детские инфекции, все вирусные гепатиты, десятки ревматологических и даже онкологических болезней могут дебютировать с клиники ОРВИ. Особую сложность в диагностике представляет собой сочетание респираторных с абдоминальными (боль в животе, тошнота, рвота, диарея).

Респираторные вирусные инфекции чаще сопровождаются абдоминальным синдромом у детей.

Под прицелом — ЖКТ

Вероятные механизмы развития абдоминального синдрома при ОРВИ:

1. Поражение слизистой ЖКТ респираторными вирусами. Исследования показали: у лиц, страдающих гриппом, в стуле нередко обнаруживается вирус гриппа.

2. Мезаденит - воспаление лимфоузлов брюшной полости в рамках ОРВИ.

3. Изменение микробной флоры кишечника на фоне ОРВИ. Непосредственное влияние респираторных вирусов на кишечную флору человека не доказано, однако такое влияние установлено в ходе опытов на животных.

4. Плеврит и нижнедолевая пневмония могут вызвать болевой синдром в верхних отделах живота, обычно усиливающийся на высоте вдоха.

5. Обострение хронических заболеваний ЖКТ: панкреатита, холецистита и т. д.

6. Влияние лекарств. НПВС, широко применяемые при ОРВИ, часто поражают слизистую желудка и кишечника. Антибиотики, все еще беспорядочно применяемые при ОРВИ, изменяют микробиоценоз кишечника и вызывают абдоминальный синдром.

Клинические проявления

ОРВИ — скоротечная болезнь. Проявляется сочетанием респираторного синдрома, лихорадки, синдрома интоксикации. Но достоверно судить о возбудителе инфекции лишь по клинической картине нельзя. Можно лишь предполагать этиологический фактор по характеру симптомов и эпидобстановке.

Вирус гриппа. Для гриппа типичны острое начало, резкое повышение температуры, акатаральный период (когда в первые сутки болезни нет катаральных симптомов, есть лишь лихорадка), характерны головные боли в лобно-височной области, покраснение глаз.

Катаральные явления выражены умеренно, кашель — по типу трахеита. У взрослых абдоминальный синдром встречается весьма редко, чаще при гриппе, А (Н1N1). У детей до 10% случаев гриппа протекает с абдоминальным синдромом. Эти типичные черты носят статистический характер, т. е. они при гриппе встречаются чаще, чем при других ОРВИ. Без анализа достоверный диагноз «грипп» невозможен.

Вирус парагриппа. Дает ОРВИ с более выраженным ларингитом. У детей вызывает ложный круп или проявляет себя ларинготрахеобронхитом.

Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) — частый виновник острого бронхита у взрослых и бронхиолита у детей.

Аденовирус. Фарингоконъюнктивальная лихорадка — типичное проявление аденовирусной инфекции.

Часто при аденовирусной инфекции поражается лимфатическая система, увеличиваются лимфоузлы. Аденовирус был впервые изолирован с лимфоидной ткани аденоидов. Абдоминальный синдром не редкость при аденовирусной инфекции как за счет развития мезаденита, так и за счет прямого поражения аденовирусами слизистой ЖКТ.

Риновирусная инфекция проявляется ринитом (насморком).

Коронавирусная инфекция вызывает неспецифическую клинику ОРВИ, иногда с абдоминальной симптоматикой.

В 2002 г. была описана новая коронавирусная ОРВИ — «тяжелый острый респираторный синдром», более известный под аббревиатурой SARS (Severe acute respiratory syndrome). В 10–20% он сопровождался абдоминальной симптоматикой.

Среди прочих возбудителей ОРВИ надо упомянуть энтеровирусы. Энтеровирусная инфекция, вопреки своему наименованию, обычно не поражает кишечник. Хотя тропизм к кишечной ткани у таких вирусов есть, и открыты они были в культуре кишечных клеток. Типичный представитель энтеровирусов — полиовирус. Другие энтеровирусы (вирусы Коксаки, ECHO) ответственны за болезни по типу ОРВИ, миокардиты, менингиты, энцефалиты. Абдоминальный синдром при энтеровирусных болезнях — редкость. Еще одна «несостыковка», связанная с энтеровирусами, — герпангина. Это не герпетическая, а энтеровирусная болезнь, которая протекает как ОРВИ с везикулярными высыпаниями на слизистой ротоглотки, изредка с абдоминальным синдромом.

Диагностика

Выявляют ОРВИ преимущественно клинически. Лабораторное подтверждение диагноза в большинстве случаев недоступно, невозможно и неоправданно. Может быть применен экспресс-тест на грипп, когда решается вопрос о назначении специфических противогриппозных препаратов. А они уместны в весьма редких случаях: в первые 48 ч от начала заболевания и только у групп риска по осложнениям.

По большому счету, при нетяжелом и неосложненном течении ОРВИ лабораторные анализы не нужны. Как максимум можно ограничиться выполнением общего анализа крови, вирусные нотки (сдвиг лейкоцитарной формулы вправо) которого подтвердят правомочность клинического суждения об ОРВИ.

Наличие абдоминального синдрома требует пристальной дифференциальной диагностики. Начинать следует с тщательного сбора анамнеза. Наличие в нем хронических болезней ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит) — повод заподозрить их обострение на фоне ОРВИ.

Очень важно сопоставить яркость и выраженность различных синдромов. Если абдоминальный синдром ведущий, нельзя думать об ОРВИ, пока не доказано обратное. Скажем, если пациента беспокоит высокая температура, насморк, кашель и легкое послабление стула (3 раза в день), это ОРВИ. Если же стул 20 раз в сутки, повышена температура, то, несмотря на наличие покашливания, следует думать о кишечной инфекции. Наличие слизи и крови в кале — основание думать о кишечной патологии. Потемнение мочи и светлый кал — повод заподозрить вирусный гепатит.

Наличие признаков обезвоживания (гипотензия, снижение тургора кожи) исключает связь болезни с ОРВИ и указывает на кишечную инфекцию.

«Микстура из времени»

Ведущий принцип лечения ОРВИ — «микстура из времени». Не зря гласит народная мудрость: с лечением простуда проходит за неделю, без лечения — за 7 дней. Задачи медицины при ОРВИ:

1. Исключить болезни, отличные от ОРВИ.

2. Выявлять и лечить осложнения.

3. Спланировать симптоматическое лечение.

4. Решить вопрос о противовирусном лечении.

5. Не назначать антибиотики без внятных на то показаний!

Симптоматическое лечение — облегчение неприятных симптомов без влияния на естественное течение болезни и профилактику осложнений. Это жаропонижающее при высокой температуре, сосудосуживающие капли в нос при заложенности носа, леденцы от болей в горле.

Самое щадящее для слизистой ЖКТ болеутоляющее и жаропонижающее средство — парацетамол. Однако он обладает гепатотоксичностью. Поэтому препарат не следует сочетать с другими гепатотоксичными ЛС и веществами (алкоголь), не стоит превышать его максимальную суточную дозу (4 грамма в сутки).

Абдоминальный синдром при ОРВИ не требует лечения при минимальной выраженности. При необходимости по поводу диареи терапевт может назначить пробиотики (комбинированные препараты с лакто- и бифидобактериями). По поводу тошноты и рвоты могут быть рекомендованы противорвотные (метоклопрамид, домперидон), а можно ограничиться лишь мятным чаем. Любую боль в животе нельзя снимать до прояснения ее природы. Купирование симптомов может затруднить дальнейшую диагностику. Поэтому обращение с болью в животе безотносительно к ОРВИ — вопрос индивидуального врачебного решения.

Нужны ли противовирусные?

Противовирусное лечение существует только от гриппа, но даже при подтвержденном диагнозе оно в подавляющем большинстве случаев не требуется. Грипп при нетяжелом, неосложненном течении лечится симптоматически по общим принципам лечения ОРВИ.

Два антивирусных препарата от гриппа — озельтамивир или занамивир — назначаются преимущественно в первые 48 ч от начала заболевания, при тяжелом и осложненном течении гриппа, а также людям из группы риска (лицам старше 65 лет, пациентам, страдающим сахарным диабетом, хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем).

Есть еще несколько антивирусных препаратов с потенциальным влиянием на ОРВИ. Наиболее изучен в этом плане рибавирин. Он обладает антивирусным эффектом при РС-вирусной инфекции. Однако нет оснований для его рутинного применения в общей популяции РС-вирусной инфекции. Может рассматриваться его назначение в отдельных тяжелых случаях.

Профилактика

Меры профилактики гриппа просты:

1. Исключить контакт с источником инфекции. В эпидсезон следует избегать больших скоплений людей. В помещении можно использовать маску для защиты от заражения.

2. Частое мытье рук.

3. Здоровый образ жизни, разнообразное питание, закаливание, физическая активность.

4. Вакцинация. Актуальна прежде всего для групп риска по осложнениям и для тех, кто живет/работает с такими людьми.

5. Химиопрофилактика. В исключительно редких случаях может быть уместно профилактическое применение антивирусных препаратов у групп риска после достоверного контакта с больным гриппом.