Инфаркт миокарда

Справочник первой помощи - Болезни сердца и сосудов

Миокард – это сердечная мышца. По коронарным артериям к ней поступает кровь. Если какая-либо из артерий закупоривается (например, атеросклеротической бляшкой), то участок сердца, который она «обслуживает», остается без кровоснабжения, а значит, без кислорода. Немалую роль играет и спазм коронарных артерий. В такой ситуации клетки миокарда гибнут – это и есть инфаркт, участок омертвения в ткани сердца.

Инфаркт миокарда является основной формой ИБС, имеющей самостоятельное клиническое значение.

Причины возникновения и симптомы

Причинами, способствующими возникновению инфаркта миокарда, как и при стенокардии, являются физические или эмоциональные нагрузки, приводящие к повышенному потреблению миокардом кислорода, а также внезапное повышение АД.

Как правило, развитию инфаркта миокарда почти в половине случаев предшествует предынфарктное состояние, развивающееся за несколько недель до развития инфаркта миокарда.

Предынфарктным состоянием можно условно считать определенные виды стенокардии, которые предшествуют развитию инфаркта миокарда. К ним относят первый приступ стенокардии, спонтанную стенокардию и прогрессирующую (нестабильную) стенокардию.

Впервые возникшую стенокардию диагностируют, если первые симптомы стенокардии появились в течение последнего месяца.

Частота и интенсивность болевых приступов могут нарастать, что является неблагоприятным прогностическим признаком по инфаркту миокарда. Из них наиболее угрожающими по возникновению инфаркта являются один или несколько следующих друг за другом длительных (15-30 минут) болевых приступов, которые не проходят после приема нитроглицерина, но без характерных для инфаркта ЭКГ-признаков и изменений в анализе крови.

Впервые возникшая стенокардия может предшествовать инфаркту, но у большинства больных с впервые возникшей стенокардией наступает либо стабилизация симптомов, либо сходят на нет.

На прогрессирование ишемической болезни сердца (ИБС) указывает изменение характера клинический проявлений стенокардии, появление приступов стенокардии в покое у больных стенокардией напряжения, возникновение ночных приступов, нарастание их частоты, интенсивности и длительности, появление на этом фоне изменений на ЭКГ, которых раньше не было. Кроме того, на предынфарктное состояние указывает изменение обычного стереотипа приступа, а также, если приступы начинают возникать в ответ на нагрузки, ранее хорошо переносимые.

При учащении и утяжелении приступов стенокардии нитроглицерин менее эффективен. Может меняться иррадиация (смещение) боли, появляются новые ее направления. К обычной боли могут присоединяться тошнота, учащение сердечных сокращений, удушье, испарина. Ранее наблюдавшаяся ночная боль вдруг начинает сопровождается удушьем, которого раньше не было. Приступ стенокардии может возникнуть даже при натуживании, например, при акте дефекации.

При прогрессирующей стенокардии изменения на ЭКГ не проходят так уж быстро и могут сохраняться несколько дней. Сочетание нарастающего числа приступов с изменениями на ЭКГ в динамике (даже не характерными для инфаркта) повышает риск инфаркта. Прогрессирующая (нестабильна) стенокардия может продолжаться несколько недель или даже месяцев.

В отличие от стенокардии напряжения, характерным признаком спонтанной стенокардии является возникновение болевых приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении физической нагрузки, обычно хорошо переносимой. Эти приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью или ранним утром. Иногда приступы спонтанной стенокардии становятся цикличными в виде серий из 2-5 приступов, которые следуют один за другим с промежутками 2-15 минут. Приступы могут быть также одиночными, возникая один раз в сутки, в неделю, в месяц.

Приступам спонтанной стенокардии, как правило, не предшествует значительное увеличение частоты сердечных сокращений и повышение АД.

Приступы спонтанной стенокардии могут быть вызваны общим или местным охлаждением, усиленным дыханием, резкой отменой нитроглицерина. Эти приступы хорошо поддаются действию нитроглицерина, что имеет диффенциально-диагностическое значение, особенно при подозрении на острую фазу инфаркта миокарда.

При предынфарктном состоянии недостаточно прервать очередной приступ стенокардии, необходимо госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии и начать активное применение противосвертывающих и спазмолитических препаратов.

Инфаркты различают крупно- и мелкоочаговые, в зависимости от объема поражения миокарда (мышцы сердца). Их также различают по степени распространения некроза в глубину мышцы. Естественно, что чем больше глубина поражения и его распространенность, тем тяжелее состояние и хуже прогноз.

Типичным проявлением инфаркта миокарда является болевой синдром. Боль при инфаркте не снимается нитроглицерином. Характер боли больные обычно описывают по-разному: это и сжимающая, жгучая и давящая, которая локализуется в загрудинной области и часто отдает (иррадиирует) в плечо, левую руку, лопатку, нижнюю челюсть. Боль носит волнообразный характер, часто сопровождается возбуждением, чувством страха смерти, потливостью.

Некоторые больные описывают боль как сверлящую, тянущую, гложущую, грызущую, ощущение «кола за грудиной», а иногда – как острую стреляющую или колющую.

Болевой синдром нередко сопровождается остро возникающей резкой общей слабостью, холодным потом, бледностью кожи и слизистых с последующим развитием синюшности. Довольно характерно поведение больных: возбуждение, страх смерти. От нестерпимой боли некоторые больные стонут, иногда кричат, стараются облегчить ее более частым изменением положения тела в постели, мечутся, пытаются даже бегать, поднимать тяжести, чем, естественно, усугубляют свое состояние. Правда, вскоре после периода возбуждения обычно развивается выраженная слабость и адинамия. Боль настолько сильная, что ее ничем невозможно купировать (прекратить). Даже сильные наркотические анальгетики типа морфина или фентанила не всегда могут прервать болевой приступ.

Во время приступа частота пульса возрастает до 100-120 ударов в минуту. У больных с нарушением проводимости (блокадами) может наблюдаться урежение пульса и аритмия. Отмечается кратковременное повышение АД, которое сменяется его снижением.

Но такая типичная картина заболевания наблюдается не всегда. Бывают и атипичные формы инфаркта миокарда, среди которых чаще других встречается астматический вариант, протекающий по типу сердечной астмы или отека легких. Этот вариант более свойственен пожилым людям с обширной зоной некроза сердечной мышцы на фоне выраженного кардиосклероза или больным с повторным инфарктом миокарда. При этом боли за грудиной и в области сердца у большинства больных не возникают или же они бывают незначительными.

На фоне нарастающих симптомов острой левожелудочковой недостаточности предшествующая ей боль нередко «забывается».

В практике встречается начало инфаркта миокарда, клиническая картина которого очень похожа на острые заболевания органов ЖКТ.

При этом у больных возникают сильные боли в эпигастральной (вверху живота) области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста. Иногда боль возникает в правом подреберье или вдоль грудины. Иногда боли отдают в область лопаток и межлопаточное пространство. Очень сбивает с правильной постановки диагноза тот факт, что появлению болей предшествует тошнота или рвота. Но чаще эти симптомы появляются уже на фоне развившихся болей в животе. Передняя брюшная стенка напряжена и болезненна при ощупывании, что также очень похоже на патологию ЖКТ: пищевую токсикоинфекцию, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит. Особенно похожа абдоминальная форма инфаркта на панкреатит. Кстати, равно как и наоборот – панкреатит похож на инфаркт. Причем даже опытные врачи иногда затрудняются определить, инфаркт или панкреатит перед ними: схожи клиническая картина, изменения на ЭКГ, в анализе крови.

Но вам о точной диагностике беспокоиться нет нужды. Дело в том, что и та, и другая патологии требуют скорейшей госпитализации больного.

При аритмическом варианте инфаркта миокарда болевой синдром часто выражен незначительно или вообще отсутствует. При этом инфаркт начинается с острого нарушения сердечного ритма (мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, частой экстрасистолии или какой-либо блокады). В этих случаях диагностика инфаркта представляет значительные трудности и требует динамического клинико-электрокардиографического наблюдения.

Диагностика инфаркта основывается на клинической картине и изменениях ЭКГ. Из дополнительных методов исследования информативным бывает анализ крови, в котором имеются относительно характерные изменения

К осложнениям инфаркта миокарда относятся острая аневризма сердца, тромбоэмболия легочной артерии, разрыв сердца, кардиогенный шок, острая право- и левожелудочковая недостаточность, фибрилляция желудочков (остановка кровообращения).

Как оказать помощь

Первая помощь при инфаркте миокарда заключается в немедленном применении нитроглицерина. Причем давать нитроглицерин (1-2 таблетки под язык) нужно через каждые 15 минут. Это позволяет уменьшить одышку и сердцебиение. С целью обезболивания либо дают таблетки – кетанов, баралгин, максиган, либо вводят эти обезболивающие внутривенно или внутримышечно.

Учитывая возможное возбуждение у больного, необходимо его успокоить. С этой целью больному дают феназепам, реланиум или что-то аналогичное. Больной до прибытия «скорой» должен лежать. А по ее прибытии транспортировку больного нужно осуществлять строго на носилках. Ни о каком хождении больного не может быть и речи.

Терапия инфаркта – антикоагулянты (гепарин, клексан, фраксипарин) – вещества, препятствующие свертыванию крови, и вещества, растворяющие тромбы (стрептодеказа, стрептокиназа, фибринолизин, авелизин), уже образовавшиеся в сосудах, — должна начинаться как можно раньше.

Если растворить тромб, вызвавший инфаркт, в первые сутки, то зона некроза будет значительно меньше, чем, если этого не делать вообще. При этом осложнений будет гораздо меньше, а прогноз соответственно лучше

Если же возникло такое осложнение, как фибрилляция желудочков, нужно сильно ударить кулаком по грудине больного (это переведет фибрилляцию желудочков в асистолию – остановку сердца), а затем начать реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, которые проводят до прибытия «скрой помощи».